海南省人力资源和社会保障厅等四部门

关于推进工伤保险异地就医直接结算

试点工作的通知

琼人社发〔2024〕29号

各市、县、自治县人力资源社会保障局、财政局、卫生健康委、社会保险经办机构：

为扎实推进工伤保险跨省异地就医直接结算工作，更好保障工伤职工工伤医疗权益，不断提升工伤保险服务的便捷度和工伤职工的获得感，根据《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委员会关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）要求，现就推进我省工伤保险异地就医直接结算试点工作通知如下：

一、试点时间

按照国家要求，自2024年4月1日起，在我省开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点，试点期限1年。

二、试点城市

海口市、三亚市、儋州市为我省工伤保险跨省异地就医直接结算试点城市。试点期间，我省可开展工伤保险跨省异地就医直接结算的协议医疗机构为海南省人民医院、三亚中心医院、海南西部中心医院；协议辅助器具配置机构为德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司海口分公司。其他省市可开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点的协议机构在国家社会保险公共服务平台等平台查询。

三、结算范围

跨省异地就医直接结算范围为我省试点城市符合跨省异地就医直接结算条件的工伤职工，在其他省跨省异地就医直接结算协议机构发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。

参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等工伤职工，可以申请办理跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。人员范围为：在参保省外居住（工作）半年（含）及以上，并符合参保地异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工；我省医疗和康复、辅助器具配置协议机构限于医疗技术和设备不能诊治或配置，并符合我省转诊转院要求的工伤职工。

住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照我省政策审核报销。对工伤职工治疗非工伤所发生的费用，就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

四、严格备案

工伤职工跨省异地就医前，应向参保地经办机构备案并经审核同意。可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口或本地线上线下渠道办理异地备案手续。跨省转诊转院工伤职工异地就医备案有效期为6个月。异地长期居住（工作）工伤职工异地就医自备案之日起原则上6个月后方可变更或取消备案。备案后因系统原因无法结算的，可回参保地经办机构办理手工报销，执行参保地政策。

五、规范就医

跨省异地就医的工伤职工应在就医地直接结算协议机构就医或配置辅助器具，参保地经办机构应将线下办理的备案信息及时上传至全国工伤保险异地就医结算系统，并进行动态管理。工伤职工入院时，就医地协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息，因伤施治，伤病分离，合理诊疗。工伤保险跨省异地就医费用直接结算经办管理服务工作按照《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委员会关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）执行。

六、强化资金管理

省级经办机构要会同财政部门按规定及时拨付预付金，定期结算和清算，加强资金管理，强化稽核管控，积极配合参保地开展事后监督工作。

七、推进社保卡应用

社保卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证。工伤职工申请异地就医的，参保地经办机构应确保其持有社保卡，对有异地就医需求的人员优先发放社保卡，同时引导签发电子社保卡。

    八、工作要求

   （一）提高认识，加强组织领导。工伤保险异地就医直接结算试点工作是人力资源社会保障系统信息化便民服务创新提升行动的重要任务，是保障工伤职工权益的重要举措。各级各部门要充分认识实现异地就医直接结算的重大意义，加强沟通，协调配合，形成合力，确保我省工伤保险异地就医直接结算试点工作落实落地。

    （二）压实责任，做好服务监管。各级人力资源社会保障部门、社会保险经办机构要统筹谋划，协调推进，加强队伍建设，合理配置专业工作人员，确保异地就医管理服务需要。财政部门要按规定及时划拨异地就医资金，合理安排工作经费，做好资金管理。卫生健康部门指导医疗机构积极配合做好异地就医结算工作，保证服务质量，提高工作效率。

（三）普及政策，做好宣传引导。各级人力资源社会保障部门、社会保险经办机构要结合工伤保险主题普法宣传、工伤预防宣传培训等活动，充分利用12333咨询服务电话、各地门户网站和官方“微信公众号”等渠道，引导合理有序就医，宣传解读工伤职工异地就医的政策，提供工伤保险异地就医经办指南、查询投诉等服务，不断提高公共服务的可及性。

海南省人力资源和社会保障厅    海南省财政厅

海南省卫生健康委员会     海南省社会保险服务中心

                        2024年4月12日         

    （此件主动公开）

（联系单位：省人力资源社会保障厅工伤和失业保险处）